Il sottoscritto:
Cognome Nome
nato/a a (Città, Provincia) il
residente in (Via, CAP, Città, Prov)
telefono
email
Brevetto num. Agenzia didattica
Data ultima immersione Numero totale di immersioni effettuate
DICHIARO: 1. di essere in possesso di certificazione medica per l’idoneità dell’attività subacquea in corso di validità; 2. di essere in condizioni psicofisiche idonee per l’immersione; 3. di non aver assunto e di non assumere, nelle 48 (quarantotto) ore precedenti l’immersione, sostanze stupefacenti e/o psicotrope, di non essere sotto l’effetto di farmaci, di non aver ecceduto nel consumo di bevande alcoliche e cibo; 4. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili e imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività subacquea e peraltro di assumerli consapevolmente, pur non potendosi considerare la subacquea un’attività di per sé pericolosa; 5. di conoscere e di attenermi prima, durante e dopo l’immersione, a tutte le norme, disposizioni di sicurezza e limitazioni concesse e relative alla tecnica dell’immersione subacquea sportiva, anche in considerazione del brevetto subacqueo posseduto nonché del mio livello di addestramento e di esperienza; 6. di uniformarmi nel sistema di coppia per tutta l’immersione ed a pianificare preventivamente la stessa con il mio compagno, includendo i sistemi di comunicazione, le procedure per il ritrovamento del compagno in caso di separazione e le procedure di emergenza; 7. di osservare e rispettare le leggi nazionali e le disposizioni impartite dal personale dell’imbarcazione e dal coordinatore della sicurezza riguardo le operazioni di discesa e di risalita; 8. di effettuare tutte le immersioni entro i limiti imposti dalla curva di sicurezza, sia che si utilizzi un computer subacqueo sia che si utilizzino le tabelle di immersione tradizionali; 9. di effettuare tutte le immersioni con equipaggiamento ed attrezzatura idonea ed in perfetto stato di efficienza e manutenzione; 10. di non praticare, durante l’immersione, alcun tipo di pesca, né di prelevare oggetti od organismi marini; 11. di essere dotato durante l’immersione di un pedagno o pallone di superficie gonfiabile, di colore ben visibile e munito di sagola di almeno cinque metri.
DICHIARO INOLTRE: di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo la mia persona, per danni personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme di buona tecnica dell’immersione od obiettivamente irresponsabile: 12. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare la scuola di sub acquea Scientific Diving School, della Marine & Freshwater Science Group Association (Calderara di Reno, Bologna, C.F. 02437831205), i suoi collaboratori e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell’attività d’immersione svolta, ivi compreso il trasporto dell’imbarcazione;
13. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e del modulo “Informativa sulla conoscenza dei rischi connessi all’immersione” in allegato e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che il mio compagno in una situazione di pericolo durante l’immersione.
Autorizzo il trattamento dei dati personali in base all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679
Luogo il
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificatamente i punti: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 e 13 della presente scrittura.
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